Написать нам

Логопедическая работа при ДЦП

Детский церебральный паралич (ДЦП) – заболевание центральной нервной системы при ведущем поражении двигательных зон и двигательных проводящих путей головного мозга.

ДЦП – тяжелое заболевание центральной нервной системы, при котором особенно страдают мозговые структуры, ответственные за произвольные движения. Поражение этих структур отрицательно влияет на процесс формирования речи. 

В основе имеющих место при детском церебральном параличе нарушений речи лежит не столько нарушение уже готовых речедвигательных механизмов, сколько задержанное или искаженное их развитие. Во всех этих случаях нарушается взаимодействие систем регуляции произвольных и непроизвольных движений в речевой мускулатуре. Механизм расстройств общей двигательной сферы и артикуляторной моторики обусловливает нарушения речи в связи с наблюдаемыми у детей с церебральным параличом двигательными нарушениями. Нарушения речевого развития у детей с церебральным параличом связаны также с недостаточностью их практического опыта и социальных контактов.

Важно отдифференцировать два вида нарушений речевого развития: одни из них связаны с поражением мозговых структур, а другие обусловлены нарушением социальных контактов.

У детей с церебральным параличом оказываются пораженными различные структуры мозга. В связи с этим у них могут наблюдаться любые из известных в логопедии речевых расстройств. В клинике детского церебрального паралича речевые расстройства занимают значительное место, их частота составляет от 65% до 85%.

Наиболее частым расстройством является дизартрия (нарушение произносительной стороны речи, обусловленное недостаточностью иннервации речевого аппарата).

Сложной для диагностики и коррекции является алалия (отсутствие или недоразвитие речи вследствие органического поражения речевых зон коры головного мозга во внутриутробном или раннем периоде развития ребенка (доречевой период)). При моторной алалии речь детей с церебральным параличом без специального обучения практически не развивается и остается на уровне звукоподражательных и лепетных слов. Алалия чаще наблюдается при двуполушарных поражениях мозга у детей со спастической диплегией при вовлечении в патологический процесс и верхних конечностей. Общая частота алалии у детей с церебральным параличом относительно невелика и составляет около 5%. Патогенез алалии при ДЦП связан с двумя факторами:

  • повреждением корковых механизмов речи под влиянием различных экзогенных вредностей, являющихся также и причиной ДЦП (травматический фактор во внутриутробном развитии и родах, перинатальные энцефалиты и т.п.);
  • вторичным недоразвитием корковых механизмов речи в результате двигательно-кинестетической депривации или патологической афферентации с периферических отделов речевой системы в связи с поражением речевой моторики, а также в связи с нарушением формирования слухо-кинестетической интеграции у детей, у которых церебральный паралич осложняется нарушениями слуха (гиперкинетическая форма).

Специфику нарушений речи определяет различная локализация поражения мозга при отдельных формах ДЦП.

Самая тяжелая форма ДЦП – двойная гемиплегия – тетрапарез, характеризующийся особой тяжестью поражения как верхних, так и нижних конечностей. Более чем у 90% таких детей наблюдаются псевдобульбарная дизартрия или анартрия (полная невозможность речи из-за паралича речедвигательных мышц, резко расстраивающего систему артикуляции). Отмечается наиболее тяжелое поражение артикуляционного аппарата.

Предречевое развитие детей с двойной гемиплегией грубо нарушено. В ряде случаев дизартрические явления сочетаются с алалическими. Анатомическая близость корковых зон иннервации артикуляционного аппарата с зонами иннервации мышц рук, особенно кисти и большого пальца, а также нейрофизиологические данные о значении манипулятивной деятельности для стимуляции речевого развития обусловливают необходимость работать над артикуляцией и одновременно развивать функциональные возможности кистей рук.

При спастической диплегии – тетрапарезе, при котором руки поражаются в значительно меньшей степени, чем ноги, иногда минимально (эта форма еще носит название «болезнь Литтля»), – речевые нарушения отмечаются в 80% случаев. При этой форме церебрального паралича речевые нарушения имеют выраженную тяжесть поражения с преобладанием дизартрических нарушений. У детей со спастической диплегией чаще наблюдается вторичная задержка психического развития. Приблизительно в 70% случаев при спастической диплегии отмечаются речевые расстройства в форме дизартрии (псевдобульбарной), значительно реже моторной алалии. Это – благоприятная форма заболевания в отношении преодоления речевых расстройств, но требующая ранние длительные логопедические занятия, которые необходимо начинать с предречевого периода. 

При гемипаретической форме ДЦП (парезы или параличи одной стороны тела) при правостороннем гемипарезе речевые нарушения отмечаются приблизительно в 60%. Среди различных речевых нарушений преобладает задержка речевого развития с псевдоалалическими и алалическими проявлениями. Речевые расстройства чаще всего по типу псевдобульбарной дизартрии, реже – по типу моторной алалии. При левостороннем гемипарезе среди различных речевых нарушений (в основном – псевдобульбарная дизартрия) также наиболее частой является задержка речевого развития, иногда со своеобразно недостаточной интонационно-музической стороной речи.

Гиперкинетическая форма паралича, характеризующаяся двигательными расстройствами в виде насильственных непроизвольных движений – гиперкинезов, чаще проявляется в речи в форме гиперкинетической (экстрапирамидной, подкорковой) дизартрии. Это прогностически вполне благоприятная форма в отношении обучения и социальной адаптации; в некоторых случаях картина дизартрии осложняется корковым речевым расстройством по типу динамической диспраксии, псевдоалалическим и алалическим синдромами. Выраженное фонетико-фонематическое недоразвитие в ряде случаев осложняется недоразвитием сенсорной речи, своеобразными синдромами сенсорной алалии.

При атонически-астатической форме церебрального паралича, которая характеризуется низким тонусом мышц при наличии патологических тонических рефлексов, отсутствием или недоразвитием установочных рефлексов и высокими сухожильными рефлексами, наблюдаются речевые расстройства в форме мозжечковой или псевдобульбарной дизартрии.

Таким образом, частота и характер речевых нарушений при различных формах ДЦП неодинаковы. При большинстве форм наиболее частыми речевыми нарушениями являются дизартрии, причем наибольшая тяжесть поражения артикуляционного аппарата совпадает с наибольшей тяжестью поражения рук. При спастической диплегии с функциональной сохранностью рук и гемипарезах наиболее частыми речевыми нарушениями являются временные функционально-динамические, связанные с более поздним формированием речевой функциональной системы. Поражение артикуляционного аппарата при этих формах паралича отмечается реже и обычно является более легким.

При ДЦП взаимосвязь двигательных и речевых расстройств, проявляется в общности нарушений скелетной и речевой мускулатуры. 

Нарушения речи у детей с церебральными параличами включают:

  • фонетико-фонематические, проявляющиеся при различных формах дизартрии;
  • специфические особенности усвоения лексической системы языка;
  • нарушения грамматического строя, связанные с лексическими и фонетико-фонематическими нарушениями, так как их формирование осуществляется как единый процесс;
  • нарушения формирования связной речи и понимания речевого сообщения, связанные с общими психическими особенностями детей с церебральными параличами;
  • все формы дислексии и дисграфии, что обусловлено несформированностью зрительно моторных и оптико-пространственных систем.

 

Нарушения звукопроизношения, зависящие от артикуляционной апраксии, имеют сходство с нарушением звукопроизношения при моторной алалии. У детей с задержанным речевым развитием в основном предполагается не поражение корковых речевых зон, а их функциональная недостаточность в связи с патологией всего речедвигательного анализатора, особенно его кинестетического звена. Это проявляется в обратимом характере многих нарушений, особенно по мере развития кинестетического восприятия в речевой мускулатуре и руках. Эти расстройства, в отличие от алалии, принято называть псевдоалалическими. Псевдоалалический синдром у детей с церебральными параличами имеет сложную структуру, включая ряд симптомов, общим для которых является нарушение  ормирования моторной стороны речи. Первым симптомом этого синдрома является нарушение звукопроизношения.

Следующей особенностью, сближающей детей с церебральными параличами с детьми с моторной алалией, является речевой негативизм – большая трудность при вступлении в речевое общение. Близко к речевому негативизму по своим патогенетическим механизмам примыкает симптом повышенной тормозимости речевой функции различными раздражителями – зрительными, слуховыми, тактильными, вестибулярными и т.д.

Следующим симптомом псевдоалалического синдрома является трудность в развитии лексической стороны речи. Для детей с церебральными параличами часто характерна та же диссоциация в развитии активного и пассивного словаря, что имеет место и у детей с моторной алалией. Однако, в отличие от детей с моторной алалией, у которых лексические нарушения выявляются на всех этапах речевого развития, у детей с псевдоалалическим синдромом недостаточность лексики особенно резко проявляется в период формирования речи. По мере развития речевой практики с уменьшением патологии кинестетического восприятия лексические нарушения исчезают. Псевдоалалический синдром характеризуется нарушением формирования грамматического строя речи. Фразовая речь развивается со значительной задержкой. Задержанное формирование грамматического строя речи зависит от недостаточного речевого общения, недоразвития коммуникативной функции речи, от нарушений пространственного восприятия. В отличие от моторной алалии эти нарушения являются менее постоянными и менее длительными, не всегда проявляются в письменной речи. Недостаточность моторного компонента речи у детей с церебральными параличами способствует недостаточному развитию слухо-моторных условных связей, а иногда приводит к задержанному развитию или недоразвитию фонематического слуха.

Дизартрии при ДЦП чаще отличаются смешанным характером нарушения. В клинике ДЦП выделяются следующие формы дизартрии по ведущему неврологическому синдрому, т.е. на основе синдромологического подхода (Л.А. Щербакова, И.И. Панченко):

  1. Спастико-паретическая (ведущий синдром – спастический парез). Встречается почти при всех формах дизартрических расстройств, проявляется различно: одни не могут удержать во времени нужную артикуляционную позу, другие выполнить ее, третьи – быстро переключиться от одной позиции к другой.
  2. Спастико-ригидная (ведущие синдромы – спастический парез и тонические нарушения управления типа ригидности). Соответствует экстрапирамидной и псевдобульбарной дизартриям. Характер звукопроизношения страдает в большей степени в фонетической окраске, однако чаще фонемные свойства звуков сохраняются.
  3. Гиперкинетическая (ведущий синдром – гиперкинезы: хореические, атетоидные, миоклонии). Соответствует экстрапирамидной дизартрии. Характеризуется появлением гиперкинеза при произвольных произносительных попытках (гиперкинез функционального генеза), хотя может проявляться и на фоне покоя (органического генеза).
  4. Атактическая (ведущий синдром – атаксия). Чаще соответствует мозжечковой дизартрии. Ребенок не может точно выполнить артикуляционное действие, теряет траекторию, амплитуду,
  5. скорость размаха, точность попадания в место смыкания. Легко отличается от других форм по
  6. скандированному ритму речи. Обычно же данная форма выступает как сопутствующий синдром на фоне спастического пареза или гиперкинеза и называется по сумме синдромов: спастико-атактической и т.п.
  7. Спастико-атактическая (ведущий синдром – спастический парез и атаксия). Соответствует

 псевдобульбарной и мозжечковой формам.

  1. Спастико-гиперкинетическая (ведущий синдром – спастический парез и гиперкинез). Соответствует псевдобульбарной и экстрапирамидной дизартриям.
  2. Спастико-атактико-гиперкинетическая (ведущий синдром – спастический парез, атаксия, гиперкинез). Соответствует псевдобульбарной, мозжечковой и экстрапирамидной дизартриям.
  3. Атактико-гиперкинетическая (ведущий синдром – атаксия, гиперкинез). Приводит к мозжечковой и экстрапирамидной дизартриям.

При логопедическом обследовании детей с церебральными параличами речевая моторика, особенности нарушений дыхания и фонации оцениваются в соответствии с общими моторными возможностями; проводится тщательный анализ тех позиций, движений и положений, которые могут облегчать или, наоборот, утяжелять речевую деятельность. Особое внимание обратить на общие моторные возможности ребенка: удержание головы, возможность ее поворотов в стороны, возможность сидения, захвата игрушки, выделение ведущей руки, возможность пальцевого захвата и т.д. как и при всяком логопедическом обследовании важно оценить общие психические реакции ребенка, особенности его сенсорных функций, его интеллектуальные и эмоциональные проявления. В ряде случаев для установления заключения и прогноза дальнейшего речевого развития полезно сопоставить полученные данные по уровню общего моторного, интеллектуального и доречевого или речевого развития с возрастом ребенка и определить, имеется ли неравномерное недоразвитие всех функций (двигательная, речевая, интеллектуальная) или какая-нибудь из них страдает преимущественно. Логопедическое обследование ребенка с церебральным параличом проводится в динамике и сопоставляется с динамикой его моторного развития.

В задачу учителя-логопеда входит изучение и преодоление не только речевых, но и других нарушений развития. Система логопедической работы с детьми с церебральными параличами включает:

  • развитие и коррекцию слухового восприятия,
  • развитие и коррекцию зрительного восприятия,
  • развитие и коррекцию речеслухового и речедвигательного анализаторов.

Логопедическая работа строится с учетом возраста ребенка, тяжести поражения артикуляционного аппарата, степени задержки доречевого и речевого развития, возрастных и интеллектуальных особенностей ребенка, общего соматического и неврологического состояния.

Логопедические занятия при дизартриях строятся с учетом патогенетической общности структуры двигательного и речевого дефектов. Так, при псевдобульбарной дизартрии в условиях повышенного мышечного тонуса в речевых мышцах занятия начинают с расслабления мышц артикуляционного аппарата, для чего используют приемы, направленные на расслабление мышц шеи, губных мышц, мышц языка, расслабляющий массаж лица. Дальнейшая работа включает артикуляционную, дыхательную гимнастики, развитие голоса, артикуляционного праксиса, работу над звукопроизношением. Разнообразие упражнений при работе над звукопроизношением с детьми с церебральными

параличами зависит от формы дизартрии:

  • при псевдобульбарной дизартрии основное внимание – на расслабление общих и лицевых мышц, преодоление гиперсаливации, синкинезий;
  • при мозжечковой дизартрии укрепляющий массаж артикуляционных мышц сочетают с упражнениями для развития координации дыхания, фонации и артикуляции. Тренируют способности воспроизводить и сохранять артикуляционные уклады, точность артикуляционных движений;
  • при экстрапирамидной дизартрии ребенка учат следить за положением рта, языка, общей мимикой лица, тормозить гиперкинез, произвольно закрывать и открывать глаза без сопутствующих движений и общего напряжения, воспроизводить, удерживать и ощущать различные артикуляционные уклады и плавно переходить от одного к другому;
  • при корковой афферентной апраксической дизартрии основное внимание – на развитие кинестетических ощущений, орального и ручного праксиса;
  • при корковой эфферентной дизартрии артикуляционная гимнастика направлена на развитие тонких дифференцированных движений, особенно – перемещение кончика языка вверх.

Внимание ребенка сосредотачивают на ощущение положения языка, затем учат опускать язык на дно полости рта. Основное – стимуляция переднеязычных звуков.

Коррекционная логопедическая работа при алалии в синдроме ДЦП включает четыре

этапа:

  • I этап – подготовительный. Проводят активизацию психических процессов, которые составляют основу речевой деятельности, происходит последовательное развитие памяти, внимания, мышления, потребности к речевому общению, а также формируют умения и навыки, направленные на восприятие, осмысление, понимание речевого сообщения.
  • II этап – формирование речевых навыков в ситуации диалогического общения. Большое внимание уделяется формированию речи в процессе предметно-действенного и игрового

общения ребенка со взрослым. Последовательно развивают семантические, лексические, синтаксические, морфологические, фонематические и фонетические речевые операции.

  • III этап – обучение ребенка построению предложений различных типов, затем – простому высказыванию.
  • IV этап – развитие навыков связной речи, умения планировать речевое сообщение, отбора необходимых слов и контроля за собственным высказыванием.

 

При сенсорной алалии развивают понимание обращенной речи, коммуникативные умения и навыки. На подготовительном этапе проводят работу по формированию зрительного, тактильного восприятия, произвольного внимания, памяти, мышления. Особое внимание уделяют развитию слухового гнозиса. С помощью звучащих игрушек проводят стимуляцию восприятия неречевых звуков. Одновременно формируют психологические предпосылки восприятия речи: речеслуховое внимание, понимание речи в конкретной ситуации. На втором этапе основное внимание уделяют навыкам понимания речи вне конкретной ситуации. Для этого тренируют слуховую память, способность узнавать слова по их звуковой форме, умение соотносить слова с предметами и действиями. На третьем этапе формируют коммуникативные умения и навыки через развитие фонематического анализа и синтеза, фонематических и фонетических операций, семантической и лексико-грамматической сторон речи.

В логопедической работе с детьми с церебральными параличами в период речевого развития важное место занимает психотерапия, основная цель которой заключается в устранении болезненных психических проявлений и развитии адекватного отношения к себе, собственному дефекту и окружающей среде.

Н.Н. Баль__

Своими руками